ژاویز
تروما چیست؟
در علم پزشکی به هر نوع ضربه، جراحت، آسیب و حادثه وارد شده به بدن انسان “تروما” گفته می شود. به عبارت دیگر تروما هر آسیبی است که در اثر افزایش انرژی ورودی به بدن ایجاد می شود. این انرژی ممکن است از نوع ضربه ای، مکانیکی، حرارتی (سوختگی)، شیمیایی یا انواع دیگر باشد.
تروما از نظر روانشناختی می تواند عامل انسانی یا طبیعی داشته باشد. مواردی از جمله تصادفات، جنگ، آتش سوزی و شکنجه از تروماهای انسانی به شمار می رود.
با توجه به انواع ترومای سر، سینه، شکم، صورت، طناب نخاعی، لگن و بافت های نرم، ترومای احشا و اندام داخلی بدن می تواند به دنبال تصادف با وسیله نقلیه و یا سقوط از ارتفاع در افراد ایجاد شود.
ترومای سر (مانند ضربه مغزی) می تواند با علائمی از جمله سردرد بیش از یک ساعت، حالت تهوع، استفراغ، تلوتلو خوردن و عدم تعادل، گفتن عبارات نامربوط و بی معنا، گریه بدون علت، نامتقارن بودن مردمک های چشم و عدم پاسخ به سوالی در مورد گذشته همراه باشد.
در ترومای شکم و خونریزی های داخلی نیز نشانه هایی از جمله کاهش هوشیاری، بیهوشی، تنفس سریع و سطحی، تشنگی، رنگ پریدگی صورت و لب، کاهش فشار خون، شوک، وجود خون در ادرار و سفتی شکم در مصدوم ظاهر خواهد شد.
ترومای طناب نخاعی یا آسیب نخاعی نیز از مهم ترین عوامل اختلالات حسی و حرکتی است که تصادفات شایعترین علت آسیب های نخاعی به شمار می روند.
این نوع تروما به دنبال ضربه های وارده به ستون مهره ها، کشیدگی نخاع، شکستگی در ناحیه ستون مهره ها، در رفتگی ستون فقرات و آسیب به دیسک بین مهره ای ایجاد می شود.
تروما در بارداری
انواع تروما در بارداری
تروما در طول حاملگی، یک دلیل مهم بستری و مرگ و میر مادر و جنین می باشد. برخی از این عوارض شامل: مرگ مادر یا مرگ جنین داخل رحمی، شوک، پارگی احشاء داخل شکمی و حتی پارگی رحم، جداشدگی جفت و آسیب مستقیم جنین می باشد.
تروما به‌طور متوسط یکی از هر 12 بارداری را تحت تاثیر قرار می دهد و علاوه بر پیامدهای جنینی، از مهم‌ترین علل غیر مامایی منجر شونده به مرگ در بین زنان باردار می باشد.
تروما چه ناشی از تصادفات با وسایل نقلیه و چه ناشی از خودکشی و نزاع باشد، مي تواند منجر به مرگ جنین و حوادث تهدید کننده بر حیات مادر شود.
با توجه به تغییر رویکردهای درمانی بر اساس مطالعات متعدد انجام شده پیرامون مدیریت تروما در بارداری، بروزرسانی مراقبت‌های ارائه شده ضروری است.
مدیریت تروما در بارداری
تروما در بارداری
بر اساس یافته های مقالات مرور شده، ارزیابی و مدیریت زنان باردار سانحه دیده، نیازمند رویکرد هماهنگ تیمی از متخصصان می باشد. به علاوه در تمام منابع مرور شده، هدف اولیه درمان قربانیان تروما در بارداری، ایجاد ثبات در وضعیت مادر و در ادامه ارزیابی وضعیت جنین می باشد.
مراقبت‌های اولیه بیماران باردار همانند افراد غیر باردار بر اساس اصول احیای قلبی – عروقی پیشرفته (ACLS) می باشد. برخی جنبه های منحصر به فرد این احیاء شامل انتوباسیون سریع، انجام احیاء در وضعیت خوابیده به پهلو چپ و یا جابجایی دستی رحم و سزارین حول و حوش مرگ می باشد.
غربالگری معمول زنان از نظر خشونت خانگی، توصیه به استفاده صحیح از کمربند ایمنی و خاموش نکردن کیسه هوا در حین رانندگی، از جمله استراتژی‌های مهم کاهش آسیب‌های ناشی از تروما در بارداری می باشد.
بر اساس شواهد به‌دست آمده، مدیریت تروما در بارداری باید بصورت تیمی و با توجه به جنبه‌ها و تغییرات خاص مربوط به این دوران صورت گیرد. استفاده از استراتژی‌های پیشگیری از وقوع تروما نیز نقش بسزایی در کاهش اثرات این عارضه در بارداری دارد.
در زنان حامله دچار تروما باید از بازبودن راه هوایی اطمینان داشت و در صورت نیاز، اکسیژن تکمیلی تجویز شده یا بیمار تحت لوله گذاری و تهویه مکانیکی قرار گیرد.
در حاملگی، رحم خارج از لگن قرار می گیرد و سبب فشار روی ورید اجوف تحتانی می شود. همچنین حاملگی باعث کاهش حرکات دستگاه گوارش می شود و معده زنان باردار را باید پر در نظر گرفت.
در اقدامات احیاء و کمک رسانی جهت حفاظت راه هوایی و خدمت رسانی به اعضای حیاتی باید نکات فوق را در نظر داشت و در جهت رد هر گونه آسیب احتمالی جنین و سایر ضمایم حاملگی لازم است مانیتورینگ حداقل به مدت 4 ساعت انجام شود.
اولویت در مدیریت بیمار باردار دچار تروما، پایدارسازی وضعیت مادر می باشد و در بسیاری از موارد، نتیجه نهایی وضعیت جنین با احیاء کامل و سریع مادر مرتبط است. در صورتیکه جنین قابلیت حیات دارد، انجام پایش جنین امری ضروری است.
از سوی دیگر با توجه به آمار بالای حوادث در دوران بارداری و عوارض آن، با آموزش به مادران و خانواده‌های ایشان و آگاه ساختن از عوارض جسمی و نیز جلوگیری از قرارگیری مادران در شرایط پرخطری همچون تردد با موتورسیکلت یا عدم استفاده از کمربند ایمنی مناسب می‌تواند تا حدی از وقوع سوانح و بالطبع عوارض ناشی از آن به خصوص مرگ مادر پیشگیری نمود.
انواع تروما
تروما در حاملگی چیست؟
ترومای غیر نافذ شکم
تصادفات رانندگی (به خصوص اگر مادر کمربند ایمنی نبسته باشد یا آن را به پایین ترین حد ممکن، در زیر رحم، پایین نکشیده باشد)، سقوط و ضربه مستقیم به شکم، شایعترین تروماهای غیر نافذ شکم را تشکیل می دهد.
مهم‌ترین دلیل مرگ جنین در این حوادث دکولمان (جداشدگی) جفت است که تقریبا در 5-1% آسیب های مینور و 35-6%از آسیب های ماژور رخ می دهد. شدت حادثه، وقوع دکولمان را پیشگویی نمی کند. زیرا در غیاب آسیب های شدید نیز دکولمان رخ می دهد.
علائم دکولمان جفت شامل موارد زیر است:
- افزایش فعالیت رحمی
- افت دیررس ضربان قلب جنین
- وجود الگوی سینوزوییدال قلب جنین
جهت کنترل دکولمان باید مانیتورینگ خارجی مداوم جنین، کنترل انقباض رحمی، بررسی خونریزی واژینال و حساسیت رحمی به مدت 4 ساعت انجام شود.
چنانچه دکولمان رخ دهد، بر اساس وضعیت مادر و شدت جداشدگی، تصمیم گیری می شود. اگر در مادر علائم هیپوولمی و شوک مشاهده شود، تجویز مایعات و در صورت لزوم، انفوزیون خون ضروری است.
چنانچه جنین زنده باشد، بر اساس سن حاملگی، مداخلات بعدی متفاوت است. در جنین پره ترمی که دیسترس ندارد، ضمن تزریق کورتیکوسترویید به مادر (در سن حاملگی زیر 34 هفته)، مانیتورینگ مداوم ضربان قلب لازم است و در جنین ترم در صورت دکولمان، ختم بارداری روش مطمئن تری می باشد.
پارگی کبد و طحال یا پارگی رحم نیز ممکن است در ترومای غیر نافذ رخ دهد. وجود علائم شوک یا تحریک صفاق، شک به صدمات عمده داخل شکم را بر می انگیزد. از طرفی تشخیص خونریزی داخل پریتوئن در دوران بارداری به علت وجود رحم بزرگ دشوار است.
چنانچه به دنبال تروما وضعیت همودینامیک مادر ناپایدار بوده و با تابلوی شوک همراهی داشته باشد، بررسی خونریزی داخل شکمی با لاواژ پریتوئن ضروری است. لاواژ صفاقی روش بی خطری است و دقتی حدود 92% در دوران بارداری دارد.
برای تشخیص خونریزیهای خلف صفاقی، چنانچه وضعیت مادر ثابت باشد، سیتیاسکن توصیه می شود. در صورت شکستگی لگن در ترومای غیر نافذ در 6-1% موارد پارگی رحم ایجاد می شود.
همچنین در ترومای غیر نافذ، گاه به دلیل افزایش فشار داخل رحم پارگی رحم رخ می دهد و در 39% موارد به دنبال شکستگی لگن مادر، آسیبهایی نظیر شکستگی جمجمه جنین، شکستگی استخوانهای دراز، خونریزی مغزی و آسیب نسج نرم ممکن است روی دهد.
شکستگی لگن مادر در مواردی که سر جنین انگاژمان یافته است، منجر به شکستگی جمجمه جنین می شود. شکستگی لگن منجر به خونریزی خلف صفاقی می شود که عوارض و مرگ و میر زیادی به همراه دارد.
آسیب های همزمان مثانه و مجرای ادرار نیز ممکن است ایجاد شود، که منجر به هماچوری و دشواری در سوندگذاری می شود. شکستگی لگن کنترااندیکاسیون مطلق زایمان واژینال نیست و زایمان واژینال موفق حتی در حضور شکستگیهای توأم با جابجایی مختصر نیز ممکن می باشد. ولی شکستگی ناپایدار و شدید، توأم با جابجایی وسیع و تشکیل کال فراوان، مانع زایمان واژینال است.
در مطالعه هایی که اخیرا انجام شده است، در 28% موارد ترومای غیر نافذ، تست{L ektheB L}-{L reuahielk L}مثبت بوده است که نشان دهنده خونریزی جنین به مادر می باشد. از عوارض خونریزیهای مادری و جنینی می توان آنمی مادر و جنین، آریتمی قلب جنین و مرگ جنین را نام برد.
حتما بخوانید: درمان یبوست بعد از بارداری و زایمان
ترومای نافذ شکم
از آن جا که در حاملگی، رحم رشد کرده و از لگن خارج می شود، احتمال آسیب آن در تروماهای نافذ افزایش می یابد. صدمات نافذ رحم در 90-60% موارد منجر به آسیب جنین، در 70-40% موارد موجب مرگ جنین و در کمتر از 5% موارد منجر به مرگ مادر می شوند.
مرگ جنین به دنبال ترومای نافذ ناشی از آسیب مستقیم جنین یا آسیب به بند ناف و جفت است. احتمال آسیب مادر در این موارد کمتر است، زیرا احشا به وسیله رحم و محتویات آن حفاظت می شوند.
صدمات نافذ ممکن است در اثر اصابت وسایل تیز و برنده نظیر چوب، چاقو، چنگک و یا پرتابه های سلاحهای گرم نظیر تفنگ، نارنجک و غیره به وجود آید.
ترومای ناشی از آسیب های با سرعت بالا و متوسط
شدت آسیب ناشی از گلوله به اندازه گلوله و سرعت آن، منطقه آناتومیک و زاویه ورود گلوله، مسیر و سن جنین، بستگی دارد. در مورد آسیب‌های ناشی از گلوله، لاپاراتومی یک درمان استاندارد است.
اما در صورتی که شرایط زیر وجود داشته باشد بعد از تعیین محل گلوله به وسیله رادیولوژیست می توان مادر را تحت نظر گرفت.
- علائم حیاتی مادر پایدار باشد
- ضربان قلب جنین، منظم و پایدار باشد
- علائمی مبنی بر خونریزی داخل شکمی مادر دیده نشود
- گلوله به ناحیه تحتانی فوندوس برخورد کرده باشد
- گلوله داخل رحم قرار داشته باشد
چنانچه هر کدام از شرایط فوق موجود نبود، انجام لاپاراتومی ضروری است. تصمیم گیری درباره تخلیه رحم بستگی به شرایط بیمار دارد.
چنانچه آسیب داخل رحمی وسیع باشد، اگر حاملگی نزدیک به ترم باشد و چنانچه خونریزی جنینی بسیار متحمل باشد یا نارسایی رحمی-جفتی وجود داشته باشد، باید زایمان صورت گیرد و رحم کاملا بررسی شود. انجام سزارین به جز در موارد آسیب جنینی یا استرس جنینی ضرورتی ندارد.
چنانچه رحم آسیب ندیده باشد یا آسیب بدون ورود به حفره رحم قابل ترمیم باشد، اگر جنین قابلیت حیات نداشته یا مرده باشد و اگر رحم به اندازه ای نباشد که مانع اکسپلور کافی حفره شکم شود، در صورت برقراری هموستاز می توان از هیستروتومی صرف نظر کرد و درمان انتظاری انجام داد.
ترومای ناشی از آسیب های با سرعت کم و چاقو
ترومای ناشی از چاقو در طی حاملگی شیوع چندانی ندارد و نسبت به زخمهای ناشی از گلوله (با سرعت بالا) مرگ و میر کمتری دارد. مهم‌ترین نکته در این مورد آسیب پریتوئن است.
ارگانهای داخل شکمی مثل روده ها با پیشرفت حاملگی به طرف بالای شکم رانده می شوند و زخم نافذ این ناحیه نسبت به زنان غیر باردار، آسیب‌های بیشتری به وجود می آورد؛
بنابراین در آسیب‌های قسمت فوقانی شکم و بالای سطح فوندوس رحم لازم است لاپاراتومی انجام شده و روده ها بررسی شود. در آسیب قسمت تحتانی شکم چنانچه وضعیت مادر و جنین پایدار باشد و پریتوئن نیز آسیب ندیده باشد (هوای آزاد در عکس ایستاده شکم و سینه دیده نشود) می توان درمان انتظاری را انجام داد.
حتما بخوانید: دیابت بارداری چیست؟ | علل، علائم و درمان دیابت حاملگی
شوک الکتریکی
عبور جریان الکتریسیته از بدن مادر به آریتمی، ایست قلبی، انقباض عضلانی، شکستگی استخوانی و آسیب عصبی منجر می شود. شایعترین آریتمی ایجاد شده در مادر، فیبریلاسیون بطنی است.
گزارشهای متعددی مبنی بر مرگ و میر بالای جنین به دنبال شوک الکتریکی وجود دارد. جریان برق 110 ولت آمریکا نسبت به برق 220 ولت ایران و اروپا کم خطرتر است.
در یک حاملگی با سن 29 هفته«ترومبوز ورید ایلیو فمورال»در مادر دیده شد که ناشی از عبور جریان الکتریسیته در سن 22 هفتگی بوده است. مایع آمنیوتیک، جریان خون رحمی-جفتی و پوست جنین مقاومت کمی در برابر الکتریسیته دارد و لذا جنین بسیار آسیب پذیر است.
شدت آسیب وارده به مادر نشانگر میزان آسیب جنینی نیست؛ زیرا برای ایجاد آسیب جنین، جریان برق کمی لازم است و می تواند منجر به ایست قلبی، ایجاد{L RGUI L} و کاهش مایع آمنیوتیک شود.
لذا جنین هایی که از حادثه جان سالم به در می برند، لازم است از نظر میزان مایع آمنیوتیک و ایجاد{L RGUI L}کنترل شوند.
آسیب‌های حرارتی
زنان باردار، 7-4% تمام موارد سوختگی های منجر به بستری را تشکیل می دهند. چنانچه سطح سوختگی بیش از 62% باشد در 92 تا 100% موارد منجر به مرگ مادر می شود. حاملگی بقای مادر را تغییر نمی دهد ولی میزان مرگ و میر جنین به سطح سوخته بدن مادر بستگی دارد.
در سوختگیهای سطحی اغلب بیماران به صورت سرپایی از طریق شستشوی زخم، استفاده از کرمهای موضعی آنتیبیوتیک تحت درمان قرار می گیرند. در سوختگی های تمام ضخامت وسیع، خصوصا در 36 ساعت اول ممکن است شوک هیپوولمیک روی دهد.
درمان سوختگیها نیز تفاوتی با بیماران غیر حامله ندارد، اما به علت افزایش حجم داخل عروقی و تغییرات قلبی-عروقی باید مایع درمانی با دقت بیشتری انجام گیرد.
اگر وسعت سوختگی بیش از 35-30% باشد، زایمان زودرس افزایش می یابد. این بیماران باید از نظر وجود انقباضات رحمی تحت نظر باشند.
از عوارض حاملگی به دنبال سوختگی وسیع می توان سقط خود به خود، زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین را نام برد. معمولا زنان به طور خود به خود وارد فازلیبر می شوند و اغلب جنین مرده متولد می شود.
مرگ جنین در اولین هفته سوختگیهای ماژور ایجاد می شود. اصولا اولین هفته بعد از حادثه، پرخطرترین زمان است. اگر سوختگی بیش از 50% باشد، زایمان فوری جنینی که قابلیت حیات دارد الزامی است.
پس از سوختگیهای شدید شکمی، اسکارهای پوستی ایجاد می شود که ممکن است در حاملگی بعدی دردناک باشد. لذا لازم است این نوع اسکارها قبل از حاملگی بعدی برداشته شوند.
صدمات نخاعی
این عارضه قبل از بارداری باید مورد بررسی قرار گیرد. زیرا عوارض شایعی همچون عفونت دستگاه ادراری، زخم بستر، آسیب عملکرد ریه و دیس رفلکسی اتونومیک دارد. مناسب ترین طبقه بندی صدمات نخاع، تقسیم آن به دو نوع کامل و ناقص است.
مهم‌ترین عارضه آسیب نخاعی«دیس رفلکسی اتونومیک»است. در این عارضه کنترل هیپوتالاموس بر رفلکسهای سمپاتبک نخاعی کاهش یافته و در نتیجه فعالیت رفلکسهای سمپاتیک به وسیله مراکز سوپرا اسپاینال تعدیل نمی شود.
گاهی سونداژ یا انجام توشه واژینال می تواند سبب ترشح کاتکول آمینها و انقباضات عروقی، هیپرتانسیون، تاکیکاری، آریتمی قلبی، تعریق و فلاشینگ شود.
انقباض عروقی رحمی-جنینی منجر به هیپوکسی جنین می شود و در طی لیبر همزمان با انقباضات رحمی ممکن است آنسفالوپاتی هیپرتانسیو، حوادث عروقی مغز{L AVC L}، خونریزی بطنی، خونریزی داخل شبکیه و در نهایت مرگ مادر رخ دهد.
بیحسی منطقه ای اپیدورال یا اسپینال طی لیبر برای جلوگیری از دیس رفلکسی اتونومیک می تواند مؤثر باشد. در مرحله دوم لیبر ممکن است نیاز به استفاده از فورسپس، واکیوم و یا سزارین پیدا شود.
بیماران دچار آسیب نخاعی باید در طی دوران بارداری آموزشهای لازم را جهت کنترل انقباضات رحمی ببینند، زیرا لیبر بدون درد در این گروه شایع است.
سخن چایانی: بررسی ها نشان مي دهد مرگ ناشی از تروما در بارداری قابل پیشگیری است و با رعایت نکات ایمنی و تشخیص سریع موارد مشکوک به آسیب شدید مي توان مرگ و میر مادر و جنین را کاهش داد.
